Cirugía refractiva

Dedico esto a los pacientes que presentan: miopía, astigmatismo, hipermetropía y presbicia.

Lean estas páginas cuidadosamente y anoten sus dudas para aclararlas luego en el consultorio. Esto los va a ayudar a entender, los posibles tratamientos médicos para su su patología y recuperación.

Mi objetivo es ayudarlos a interpretar los avances y fundamentos importantes y más actualizados de la cirugía refractiva moderna, con o sin Femtolaser, como así también los diseños más avanzados de lentes intraoculares. Qué pueden esperar, las alternativas que existen, los riesgos y beneficios de cada tratamiento.

En la actualidad, los tratamientos de elección (que se aplican en la mayoría de los casos) en cirugía refractiva son:

  • Defectos bajos y medianos: Laser con la técnica de LASIK.
  • Cuando no se puede hacer LASIK porque la córnea es delgada o por alteraciones en la topografía corneal: LASEK.
  • Defectos altos: lentes intraoculares.
  • Defectos extremos: combinación de ambos (lente intraocular + LASIK).

  • CÓMO FUNCIONA EL LASER DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA

    Ingenieros de IBM experimentaron en 1970 con diferentes tipos de láseres. Algunos científicos comenzaron a mezclar diferentes tipos de gases, y pudieron producir rayos de distinta longitud de onda. Ellos encontraron que la longitud de onda de 193 nanómetros, (tipo de radiación del laser), puede remover moléculas de tejido sin producir calor ni, por lo tanto, daño al tejido circundante. De hecho, la compañía IBM ha usado el laser en forma individual para "pulir" microchips de computadoras, debido a la extrema precisión y regularidad en el corte que produce el Excimer laser.

    Mezcla gases de Argón y Flúor en una cavidad que está sometida a un alto voltaje para. El Excimer laser produce un haz frío, no térmico, de radiación ultravioleta, que controlado por una computadora muy sofisticada es usado para vaporizar el tejido (pulir).

    Aún en los grados altos de miopía, sólo se requiere un tratamiento que dura 60 segundos, y sólo realiza una ablación del 20% ó 25% de la córnea. En la mayoría de los miopes se requieren sólo menos de 30 segundos de tratamiento y se extrae el espesor equivalente al de un cabello. Este fenómeno de tallado se denomina Fotoablación, que significa vaporización producida por el laser.

    El Excimer Laser es tan preciso que cada pulso puede remover la 15 millonésima parte de un cm en la 12 billonésima parte de un segundo!!! Es decir, puede esculpir la córnea en segundos, y la córnea, así esculpida, es capaz de enfocar los rayos sobre la retina.

    La cantidad de tejido que saquemos con el laser dependerá de la miopía que necesitemos tratar, a más cantidad de miopía más tejido deberemos extraer. Esto es un factor limitante del procedimiento.

    Además, la cantidad de tejido a extraer está relacionada directamente no sólo con el monto de miopía que usted tiene sino también con el diámetro del tallado que realiza el laser. Este diámetro del área de tallado se denomina zona óptica. Cuanto mayor es su tamaño tanto mejor es la calidad visual postoperatoria, pero requiere mayor extracción de tejido. ¿Por qué es importante el tamaño de la zona óptica? Pues es ideal que su pupila –el diafragma de la cámara fotográfica- quede comprendida dentro del área del tallado. De no ocurrir esto pueden aparecer fenómenos, más o menos molestos, de deslumbramiento y halos alrededor de las luces durante la noche.

  • POSTOPERATORIO DEL TRATAMIENTO CON LASER

    Es probable que tengas molestias mínimas con el laser. De todas maneras, siempre se pueden dar analgésicos una vez terminada la cirugía de necesitarlos. No es lo mas frecuente.

    En todos los casos yo realizo un primer control postoperatorio dentro de las primeras 4-5 horas posteriores a la cirugía, algunos casos deberá concurrir al día siguiente, y luego continuar los controles durante los próximos días. A modo protección, en este tipo de cirugías, coloco un lente de contacto terapéutico durante los 3 ó 4 días postoperatorios. Durante este período es importante que no se frote el ojo pues, podrá dislocar el lente de contacto, o la tapa superficial tallada en el epitelio corneal.

    Durante la cicatrización de tus ojos, luego de haber realizado la cirugía, vas a tener visión borrosa o fluctuante aproximadamente por el lapso de unos días, debiéndose esto a la reconstrucción de las células superficiales de la córnea y a que tu ojo se seca mas de lo habitual.

    Deberás usar gotas durante un tiempo. Esto es muy importante y el no hacerlo puede afectar el buen pronóstico de la cirugía.

    Seguramente, te preguntas: "¿me va a doler?"

    Es muy factible que no experimentes dolor durante la cirugía, seguro vas a sentir sensación de presión sobre el ojo en el momento de pasar el microquerátomo y visión borrosa durante el procedimiento. Luego de la cirugía, experimentarás cierta irritación o sensación de cuerpo extraño, sensibilidad a la luz y lagrimeo por algunas horas. Es muy importante saber, que en todo momento te vas a poder valer por vos mismo, sin requerir tapar los ojos. De todas formas considero que siempre es mejor realizar este tipo de procedimientos en compañía de algún familiar o amigo.

  • POTENCIALES RIESGOS DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA

    Antes de decidirte a operar, debes informarte sobre los posibles riesgos en cirugía refractiva.

    Suspensión de la cirugía por corte incompleto del flap (o "tapita").

    Este tipo de complicación está solamente relacionado al procedimiento si se usa microquerátomo. ¿Qué puede ocurrir? Puede suceder que se inactive la succión que mantiene el anillo de fijación durante el pasaje del microquerátomo. Si esto ocurriera se produce un corte incompleto de la tapita. La frecuencia de esta complicación es menor a 1 en 2000 casos. Si ello ocurriera, suspendo el procedimiento y lo realizo tres meses después. Esta situación, generalmente, no produce secuela alguna. Sin embargo, en casos excepcionales, puede producir disminución de visión.

    Infección.

    Esta es, probablemente, la más seria e importante de las potenciales complicaciones relacionadas con la cirugía. El período de mayor incidencia de aparición de infección se produce durante las primeras 48 ó 72 horas postoperatorias. El riesgo de infección es de 1 en 1000 en los tratamientos de superficie y 1 en 7000 en los tratamientos de profundidad. La mejor manera de prevenir las infecciones es realizar una profilaxis antibiótica preoperatoria adecuada y concurrir a los controles postoperatorios en tiempo y forma. Sin embargo, en la literatura hay casos publicados en que la infección no se pudo controlar. Afortunadamente, esto nunca me ha ocurrido.

    Queratitis lamelar difusa.

    Este es un cuadro muy poco frecuente que se presenta en los casos de la cirugía en profundidad, independientemente del vicio refractivo del paciente. Su origen es multifactorial y poco conocido. Se caracteriza por la aparición, en los primeros días postoperatorios, de fenómenos inflamatorios intensos que pueden disminuir la visión. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes que padecieron este cuadro, han sido tratados exitosamente con colirios antiinflamatorios. Es muy poco probable que debamos tomar una medida de tipo quirúrgica para solucionarlo. Realizar los controles adecuadamente permitirá tratar efectiva y oportunamente este cuadro, sin mayores complicaciones.

    Ojo seco.

    Es frecuente que, una vez operado, pueda percibir sensación de cuerpo extraño, irritación, visión borrosa en algunos momentos, etc. Estos síntomas están relacionados con la alteración quirúrgica transitoria que se produce sobre los nervios corneales encargados de estimular la lubricación del tejido. De esta manera, la córnea se debe adaptar a una nueva situación: cambio de curvatura, ausencia de anteojos, etc.

    El fenómeno de sequedad ocular es bastante frecuente y, generalmente, se soluciona mediante el uso apropiado de lágrimas artificiales durante los primeros tiempos postoperatorios. En caso de tener un cuadro de este tipo, uno se encarga de darles el tipo de colirio y la dosificaciones adecuada.

    Destellos a la noche.

    Aún sin cirugía, muchos pacientes miopes, tienen mala visión nocturna con sus lentes aéreos o de contacto. En los pacientes operados con miopía elevada pueden aparecer destellos y halos alrededor de las luces de la calle y de los autos.

    Este fenómeno sucede algunas veces con la cirugía cuando el tamaño de la zona tratada con laser es menor que el de la pupila. Este tipo de molestias es especialmente mayor durante la noche, cuando la pupila se dilata. Habitualmente dicho fenómeno dura sólo semanas pero puede extenderse hasta los 6 meses y, otras raras veces, cuando la miopía es muy extrema, pueden ser permanentes y molestar para el manejo nocturno.

    Cicatrización anormal.

    En los procedimientos de superficie como la queratectomía fotorrefractiva (o PRK) pueden producirse cicatrizaciones tardías anormales de ciertas capas más profundas de la córnea. Este fenómeno anormal de cicatrización se llama Haze. Su frecuencia de aparición varía del 1 al 3%, siendo más probable cuanto mayor sea el monto de la miopía tratada.

    Si este fenómeno de cicatrización anormal disminuye la visión, habrá que realizar un segundo tratamiento para eliminarlo.

    El Haze es otra de las razones por la que en general el tratamiento de elección es la queratomileusis con excimer laser (LASIK).

    Hipocorrección, hipercorrección, regresión.

    Tanto en los procedimientos de superficie como los de profundidad puede presentarse un vicio de refracción posterior a la cirugía, ya sea por defecto o por exceso de respuesta correctiva. Estos fenómenos se denominan de hipocorrección o de hipercorrección respectivamente. Las hipo o hipercorrecciones, muchas veces, son patrimonio de la cicatrización propia del paciente. En estas situaciones, las cuales se evalúan entre los 3 y 6 meses postoperatorios, puede requerirse el uso ocasional de un anteojo o retratamiento.

    Es importante que Usted sepa que podrá usar lentes de contacto nuevamente en los raros casos que existiera un problema.

    Recuerde, más aún en los vicios refractivos elevados, que la hipercorrección suele presentarse al principio, intencionalmente, y luego retrocede en el transcurso de las primeras 8 a 10 semanas postoperatorias. Excepcionalmente, puede existir una hipercorrección que no involucione. En estos casos, habrá que realizar retoque para corregirlo. En las miopías o hipermetropías leves o moderadas el índice de retoque es muy bajo. Es importante recalcar que en las miopías o hipermetropías extremas, el índice de retoque es mayor, aproximadamente entre el 15 y el 20%. En general, en este tipo de reintervenciones se obtiene un resultado muy satisfactorio.

    Pérdida parcial de la visión.

    Cerca del 1% de los pacientes experimentan alguna pérdida de visión, comparada con la que tenían antes con su mejor corrección.

    Habitualmente, son pacientes con grados severos de miopía o hipermetropía y la causa es desconocida. Sin embargo, esta pérdida de visión es, usualmente, mínima.

    Generalmente, la visión "perdida" se vuelve a recuperar, aunque puede tardar entre 6 y 8 meses. Excepcionalmente esta pérdida puede no recuperarse.

    Aunque no es tan frecuente, en algunos pacientes se observa postoperatoriamente una mejor capacidad visual que la alcanzada con lentes de contacto o con lentes aéreos antes de la cirugía.

    Atención:

    Uno de los mayores problemas que puede Usted encontrar en la cirugía refractiva son las falsas expectativas. Muchos anuncios publicitarios dicen "Tire sus lentes". Según el grado de miopía preoperatoria, esto es posible y muy probable, pero Usted debe saber que la cirugía refractiva le permite suprimir la dependencia a una corrección, pero no eliminar el uso de corrección definitivamente.